有人一年获赔近500次！多地惠民保赔付出炉

　　来源：北京商报

　　保险理赔是保险合同履行的关键环节，它直接关系到被保险人在遭受损失后能否得到及时、有效的经济补偿。1月22日，北京商报记者了解到，多地惠民保近期相继公布了2024年度或近年来总计的赔付率情况。有的地区赔付率高达100%，也有地区超过了100%。不仅如此，有地区的惠民保在一年中单人累计获赔多达493次。

　　在业内人士看来，当前，惠民保产品不断迭代升级，保障范围逐渐扩大，理赔服务日益便捷。结合目前惠民保的赔付数据，可以看到惠民保起到了补充基本医保的良好作用，降低了大众医疗费用负担。惠民保类产品适用于全年龄段人群，针对年龄较大、有异常体况的人群，更加友好。

　　保障作用凸显

　　各地惠民保最新的赔付情况如何？多份最新理赔报告相继出炉。

　　焦作市医疗保障局近期发布的信息显示，回顾2023年度，“焦作惠民保”归集保费2291万元，已全部用于赔款支出，年度赔付率高达100%。

　　2024年“乐山惠嘉保”理赔年报还公布了该款产品的分年龄段赔付率，其中，61—80岁赔付率最高，为46.26%。

　　另外，江苏省政府网站2024年底发布的信息显示，“镇江惠民保”上线三年来，累计参保超164万人次，截至目前，“镇江惠民保”累计赔付金额超2亿元，赔付率逐年上升，2023年赔付率高达111.8%。

　　有地区惠民保还公布了人均赔付次数。根据“重庆渝快保”2024年赔付总览，该款产品年度累计赔付金额5.69亿元，年度累计赔付件数100.05万件。其中，赔付人次100.05万人，赔付人数9.02万人。在业内人士看来，这或许意味着人均赔付次数约10次。

　　“惠州惠医保”2024年累计获赔人次34.7万人，累计赔付金额2.59亿元，平均每天赔付17.71万元，单人累计获赔多达493次。

　　在业内人士看来，每人赔付10次以上和单人获赔上百次这一数据的合理解释应是惠民保随同社会医疗保险实时结算的结果。北京劭和明地律师事务所保险律师李超猜测，很多惠民保类产品，目前不需要直接申请理赔，和医保结算捆绑，自动结算，所以可能只要投保了惠民保的人群，就医结算时，不论是否超过免赔额，都会自动算作一次理赔申请。所以会导致次数较多，加之部分患者尤其是慢性病患者一年内会多次就医，因此可能会拉高人均赔付次数。

　　惠民保诞生的初衷是弥补基本医疗保险之外的医疗费用缺口。近年来，在全国各地迅速崛起，这一由地方政府相关部门指导或主导、商业保险公司承保、第三方服务商参与运营、居民自愿参保的定制型补充医疗保险产品，正逐步成为多层次医疗保障体系中的重要一环。在首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中看来，整体而言，惠民保已经成为我国社会医疗保障体系的重要组成部分，补充社会医疗保险的不足，有效减轻民众的看病就医负担，其普惠性对于老年人和带病体意义重大，使他们能够在社会医疗保险之外能够获得重要保障。

　　李超也表示，结合目前惠民保的赔付数据，可以看到惠民保起到了补充基本医保的良好作用，降低了老百姓医疗费用负担。

　　升级方向在哪

　　北京商报记者注意到，当前，各地的惠民保也正在不断迭代升级，如何提高参保用户的获得感、提高理赔便捷程度等成为多地惠民保的一大发力点。

　　如目前市面上已推出多项责任实现0免赔的惠民保；在保费不变的情况下，免赔额降低也成为一大方向。

　　李文中表示，从当前惠民保的发展来看，一是，保险责任不断升级，主要表现为降低免赔、拓宽保障人群和扩大保障的疾病和诊疗项目。二是，不断提升和改善服务，主要表现为科技赋能理赔，提升理赔效率；增加癌症筛查、健康测评等健康管理服务。三是，产品不断创新与细分，主要表现为惠民保都提供了多个版本供投保人选择；为特定人群设计专门的产品。四是，运行模式不断优化，参与的主体不断增加，一些地方的惠民保开始吸引药企、健康管理公司等其他主体参与，以提升运营效率。

　　需要关注的是，当前惠民保具备的高投保率与高赔付率的准公益性定位可能面临死亡螺旋困境，对项目的稳健运营及其可持续发展都将构成不利影响。面对目前的挑战，惠民保如何实现稳定可持续发展，成为亟待破解的难题。“对于保险公司而言，要保障惠民保的可持续性，需要不断优化产品设计进行产品创新，特别是需要注意适当对既往症患者进行区分，以减轻逆向选择所带来的影响；不断改善服务，提升参保人群的消费体验；利用科技手段降低运营成本和进行风险控制。”李文中表示。

　　对于惠民保下一步发展的空间，李超表示，一方面，惠民保根据自身赔付情况再适当降低理赔门槛，提升保险责任；另一方面，很多惠民保产品在增加健康管理等增值服务内容，将保险服务从单一的经济补偿向综合健康管理服务延伸。惠民保类产品往往通过互联网直接销售，保险公司未来可以进一步提高综合服务能力，在基本保障之外从增值服务的角度提升老百姓投保惠民保的获得感。

　　惠民保进一步落地生根，离不开大众的广泛参与，一般而言，各地惠民保采取一年一更新的策略，年年均有新款产品诞生。那么，消费者如何考虑是否续保？李文中表示，对于老年人和带病体来说，配置惠民保是非常必要的。此外，由于惠民保的高免赔特征决定了其主要针对的是大病患者，能够有效降低他们的医疗负担，减轻由于患大病所带来的家庭财务冲击，因此其他健康人群，配置惠民保也具有重要意义。

　　李超认为，惠民保适用于全年龄段人群，针对年龄较大、有异常体况的人群更加友好。因为高龄或有疾病史的人群，在投保其他常规商业保险时可能难度较大，而惠民保往往不限制年龄、不做健康告知审核，因此更加体现其普惠保险的特点，也建议这部分人群更积极给自己投保惠民保类医疗险。

　　北京商报记者 胡永新